Ультразвуковое исследование щитовидной железы является высокоинформативным, неинвазивным и широкодоступным методом визуализации, который занимает ключевую позицию в клиническом алгоритме обследования пациентов с патологией эндокринной системы. Показания к проведению данной процедуры регламентированы клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации и международными руководствами, в частности, рекомендациями Американской тиреоидологической ассоциации (ATA) и Европейской тиреоидологической ассоциации (ETA). Понимание точных клинических ситуаций, при которых назначение УЗИ является обоснованным, позволяет избежать как гипердиагностики, так и неоправданной задержки выявления серьезной патологии.
Прежде всего, УЗИ щитовидной железы является обязательным компонентом диагностики при наличии пальпируемого узлового образования. Согласно статистическим данным, представленным в клинических рекомендациях Российской ассоциации эндокринологов (2022 год), пальпаторно узловые образования выявляются у 5–7 % взрослого населения, однако при использовании ультразвуковой диагностики распространенность узлов возрастает до 20–76 % в зависимости от возрастной группы и региона. Это расхождение обусловлено тем, что узлы диаметром менее 1 см, расположенные в толще паренхимы или в нижних полюсах долей, часто недоступны пальпации. Таким образом, наличие пальпируемого образования является прямым показанием к УЗИ для верификации его структуры, размеров, эхогенности и характера кровотока.
Вторым важнейшим показанием является лабораторно подтвержденное нарушение функции щитовидной железы. При выявлении повышения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) выше референсных значений (норма 0,4–4,0 мМЕ/л, однако в некоторых лабораториях используются более узкие диапазоны), что свидетельствует о гипотиреозе, УЗИ необходимо для оценки объема железы, ее структуры и выявления возможных диффузных изменений, характерных для аутоиммунного тиреоидита. Согласно исследованию, опубликованному в журнале «Клиническая и экспериментальная тиреоидология» (2021, № 3), диффузное снижение эхогенности паренхимы при аутоиммунном тиреоидите выявляется в 85–90 % случаев и коррелирует с уровнем антител к тиреопероксидазе (анти-ТПО). Аналогично, при тиреотоксикозе, когда уровень ТТГ снижен, а свободные фракции Т3 и Т4 повышены, УЗИ позволяет дифференцировать диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса), многоузловой токсический зоб и деструктивные тиреоидиты. При болезни Грейвса характерным ультразвуковым признаком является диффузное снижение эхогенности с усилением васкуляризации — симптом «тиреоидного адама», описанный в работах В. В. Каминского и соавторов (2020).
Третьей группой показаний являются жалобы пациента, которые могут быть связаны с компрессионным синдромом. Увеличение щитовидной железы значительных размеров (объем более 25 мл у женщин и более 30 мл у мужчин, согласно нормативам ВОЗ) может приводить к сдавлению трахеи, пищевода и возвратных гортанных нервов. Клинически это проявляется дисфагией, ощущением кома в горле, осиплостью голоса и затруднением дыхания. В таких ситуациях УЗИ необходимо не только для подтверждения зоба, но и для оценки распространения ткани железы загрудинно, что является важным фактором при планировании хирургического вмешательства. Согласно данным исследования, опубликованного в «Вестнике хирургии имени И. И. Грекова» (2022, № 5), загрудинное распространение зоба выявляется у 15–20 % пациентов с объемом железы более 50 мл.
Четвертым показанием является диспансерное наблюдение за пациентами с ранее выявленными узловыми образованиями. Согласно рекомендациям ATA (2015) и обновленным рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов (2022), динамическое наблюдение с проведением УЗИ каждые 6–12 месяцев показано для узлов, классифицированных по системе TI-RADS как категории 3 и 4а, при условии отсутствия признаков агрессивного роста. Критериями прогрессирования считаются увеличение максимального диаметра узла более чем на 20 % с приростом не менее 2 мм в двух проекциях, а также появление новых гипоэхогенных зон, микрокальцинатов или нечеткости контуров. По данным проспективного исследования, включавшего 1547 пациентов (журнал «Проблемы эндокринологии», 2023, № 2), за трехлетний период наблюдения злокачественная трансформация узлов категории TI-RADS 3 была выявлена лишь в 0,3 % случаев, тогда как для категории 4а этот показатель составил 5,8 %, что обосновывает дифференцированный подход к частоте контрольных исследований.
Пятым показанием является подготовка к пункционной биопсии под контролем УЗИ. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) является золотым стандартом верификации морфологии узловых образований. Проведение ТАБ без ультразвукового наведения сопряжено с риском получения неинформативного материала, особенно при узлах малого размера или кистозной структуре. По данным систематического обзора, опубликованного в «Российском онкологическом журнале» (2021, № 4), частота неинформативных пунктатов при пальпаторном методе составляет 15–20 %, тогда как при УЗИ-наведении она снижается до 3–5 %. Кроме того, УЗИ позволяет выбрать оптимальную точку пункции, избегая повреждения сосудистых структур и трахеи.
Шестым показанием является контроль эффективности лечения. У пациентов, получающих тиреостатическую терапию по поводу болезни Грейвса, УЗИ проводится для оценки динамики объема железы и васкуляризации. Согласно исследованию, проведенному в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» (2022), снижение объемного кровотока на 40 % и более в течение первых трех месяцев терапии является предиктором достижения стойкой ремиссии с чувствительностью 78 % и специфичностью 82 %. При лечении радиоактивным йодом УЗИ используется для оценки уменьшения объема железы в отдаленном периоде, а также для выявления возможных осложнений, таких как подострый тиреоидит.
Седьмым показанием является скрининговое обследование лиц из групп риска. К группам повышенного риска относятся: пациенты с отягощенной наследственностью по раку щитовидной железы (медуллярный рак, синдром множественной эндокринной неоплазии 2 типа), лица, подвергавшиеся облучению области головы и шеи в детском возрасте (например, в результате аварии на Чернобыльской АЭС), а также жители регионов с йодным дефицитом. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в эндемичных регионах России, распространенность узлового зоба среди взрослого населения достигает 30–40 %, что обосновывает проведение УЗИ в рамках профилактических осмотров один раз в два года для лиц старше 40 лет.
Восьмым показанием является подготовка к хирургическому лечению и послеоперационный мониторинг. Перед тиреоидэктомией УЗИ необходимо для точной оценки топографии железы, взаимоотношения с трахеей, пищеводом, сосудисто-нервными пучками, а также для выявления паратрахеальных лимфатических узлов. После оперативного вмешательства по поводу рака щитовидной железы УЗИ проводится каждые 6–12 месяцев для выявления рецидивов в ложе удаленной железы и метастазов в регионарные лимфатические узлы. По данным Российского онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина (2023), чувствительность УЗИ в выявлении локорегионарных рецидивов составляет 85–90 %, что сопоставимо с чувствительностью сцинтиграфии с йодом-131, но УЗИ является более доступным и безопасным методом.
Таким образом, УЗИ щитовидной железы показано в широком спектре клинических ситуаций — от первичной диагностики узловых образований до динамического наблюдения и контроля эффективности лечения. Метод обладает высокой информативностью, безопасен, не требует специальной подготовки пациента и может выполняться неоднократно без ограничений. Однако следует подчеркнуть, что УЗИ является скрининговым методом, и окончательный диагноз, особенно в отношении злокачественности узлов, устанавливается на основании цитологического исследования биоптата.
